Do pobrania

Zachęcamy do pobrania i wypełnienia kwestionariusza żywieniowego co zdecydowanie ułatwi i przyspieszy pierwszą wizytę

Kwestionariusz Zywieniowy

 <- Kliknij tu by pobrac

Rehabilitacja Łapanów

Michał Rybak – Łapanów 18

Data wypełnienia ……………………….

KWESTIONARIUSZ ŻYWIENIOWY

Bardzo prosimy o udzielenie rzetelnych odpowiedzi na poniższe pytania. Pozyskane z nich informacje posłużą dietetykowi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Państwa preferencji żywieniowych, stanu zdrowia i trybu życia.

IMIĘ I NAZWISKO : telefon:

1. Data urodzenia (dd.mm.rr) / Wiek (w latach) :

2. Wzrost (cm):

3. Aktualna masa ciała (kg):

4. Masa ciała, którą chce Pan(i) osiągnąć:

5. Obwód pasa (cm):

6. Obwód bioder (cm):

*BMI

*WHR

(* wypełnia dietetyk)

7. Od kiedy ma Pan(i) problem z nadwagą?

8. Czy otyłość występuje rodzinnie?

9. Czy stosował(a) Pan(i) kiedykolwiek jakąś dietę?

Jeśli tak to jaką? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ile razy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Czy przestrzegał Pan(i) wszystkich zaleceń diety? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Czy przyniosła rezultaty? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

WYWIAD ŻYWIENIOWY

10. Jakie produkty je Pan(i) najczęściej:

na śniadanie:

na obiad:

na kolacje:

między posiłkami:

11. Ile posiłków zwyczajowo jada Pan(i) w ciągu doby?

12. W jakich godzinach zwykle jada Pan(i) posiłki?

13. W której godzinie po przebudzeniu jada Pan(i) pierwszy posiłek?

14. Ile godzin przed snem jada Pan(i) ostatni posiłek w ciągu dnia?

15. Czy weekend różni się od dni powszednich ilością i jakością spożywanych posiłków?

16. Czy podczas oglądania telewizji lub w pracy przy komputerze pod ręką leży jakaś przekąska „do przegryzienia”?

Jeśli tak, to jaka?

17. Czy jada Pan(i) żywność specjalną (np. niskotłuszczową, bez cukru)?

18. Proszę wskazać czy, i jeśli tak to ile, używa/spożywa Pan(i) w ciągu dnia:

Kawa (ile?):

Herbata (ile?):

Cukier/słodycze (ile, jakie?):

Słodzone napoje gazowane (ile?):

Dania typu Fast-food (ile?):

Sól/produkty solone (ile?):

Alkohol (ile?):

Papierosy (ile?):

Woda (ile?):

19. Proszę o wypisanie poszczególnych produktów z danej grupy w odpowiednim miejscu w tabeli.

 

PRODUKTY

PREFEROWANE

NIELUBIANE

(lub przeciwwskazane)

ZBOŻOWE

(wymienić jakie)

MIĘSO

(wymienić jakie)

RYBY

(wymienić jakie)

WARZYWA

(wymienić jakie)

OWOCE

(wymienić jakie)

MLECZNE

(wymienić jakie)

INNE

(wymienić jakie)

 

20) Czy odczuwa Pani/Pan jakieś dolegliwości po zjedzeniu jakiegoś konkretnego produktu? Jeśli tak to jakie?

21) a)Czy jada Pani/ Pan regularnie posiłki?( ilość posiłków )

b)Mniej więcej w jakich odstępach czasowych (o jakich godzinach)

c)Czy jada Pani/Pan pierwsze śniadanie?

d)Czy jada Pani/Pan dwu daniowy obiad (zupa i drugie danie)?

e)Miejsce spożywania posiłków (w domu, w pracy, w restauracji)oraz atmosfera

im towarzysząca (pośpiech, stres, skupienie, relaks)

f)Czy ma Pani/Pan możliwość przygotowania posiłków dla siebie, czy jest Pani/Pan uzależniony/a od domowników (dzieci, mąż/żona, współlokatorzy, rodzice)?

g)O której godz. spożywany jest ostatni posiłek i jakie najczęściej są to produkty?

h)Czy podjada Pani/Pan między posiłkami , jeśli tak to jakie produkty:

i)Pani/Pana ulubione potrawy:

j)Jakich potraw, produktów Pani/ Pan nie lubi?

k)Czy je Pani/Pan produkty tupu Fast ford, jak często? (frytki, hamburgery, kebab itp.)

22) Czy posiłki w trakcie tygodnia są urozmaicone czy powtarzają się?

23) Czy zwraca Pani/Pan uwagę na wartość odżywczą i kaloryczność posiłków?

24) Jakich przypraw Pani/Pan używa?

Czy używa Pani/Pan dużo soli i ostrych przypraw, kwaśnych konserwowanych?

25) Jak często spożywane są owoce i warzywa , w jakich ilościach, w jakiej postaci?

26) Jak często Pani/Pan spożywa produkty białkowe, i jakie?

-ryby

-mięso

-wędliny

-mleko i przetwory mleczne

27)Jaki jest udział tłuszczów w Pani/Pana żywieniu , jakie to są tłuszcze?

Czy unika Pani/Pan produktów tłustych czy raczej nie zwraca uwagi na zawartość tłuszczu w potrawie?

Czy smaruje Pani/Pan pieczywo? Jakiego tłuszczu używa Pani/Pan do smażenia i czy dodaje Pani/Pan tłuszcz na surowo do potraw?

28) W jakiej postaci i jak często i spożywa Pan/Pani węglowodany?

-pieczywo

-kasze

-makarony, kluski, pierogi itp.

-słodycze, ciasta, miód, cukier

298) Ile płynów pije Pani/Pan w ciągu dnia, i jakie to są płyny?

Czy słodzi Pani/Pan napoje? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach?

30) Jakie techniki kulinarne Pani/Pan stosuje, (zaprawianie zup, sosów, gotowanie, smażenie, pieczenie, grillowanie, duszenie, inne-jakie):

31) Temp posiłków: gorące, ciepłe, letnie czy zimne?

32) Czy odchodząc od posiłku, od jedzenia czuje się Pani/Pan:

-nie najedzony/a,

-najedzony/a,

-objedzony/a,

-inne odczucia

33)Czy utrzymuje Pani/Pan stałą masę ciała?

34)Czy zna Pani/Pan zalecenia dietetyczne związane z Pani/Pana chorobą i czy się Pani/Pan do nich stosuje?

35) Preferowany smak potraw : słodki , słony, ostry, ziołowy.

36) Produkty z których Pani/Pan nie jest w stanie zrezygnować:

37) Kiedy ma Pani/Pan największą ochotę na jedzenie?

387) Kiedy odczuwa Pani/ Pan największy głód?

39) Czy ktoś w rodzinie ma nadwagę?

40) Czy jako dziecko miała Pani/ Pan kłopoty z prawidłową masą ciała?

41) Ile by Pani/Pan chciała/ał ważyć?

Uwagi ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

DZIENNICZEK SPOŻYCIA POSIŁKÓW

Proszę na bieżąco i szczerze, jak najdokładniej jeśli to możliwe opisać, spożyte posiłki przez trzy kolejne typowe dni – jeden weekendowy i dwa powszednie – np. czwartek, piątek, sobota.

Proszę wpisywać wszystkie potrawy, przekąski, produkty, owoce, warzywa i wypite płyny.

Proszę jak najdokładniej opisać:

  • zawartość tłuszczu, rodzaj użytego tłuszczu, ilość tłuszczu np. mleko do kawy – ilość, % tłuszczu

  • rodzaj pieczywa (chleb, bułka, razowe, białe, graham)

  • sposób przyrządzenia potrawy (gotowanie, smażenie, pieczenie, duszenie)

  • wszystkie użyte do przygotowania potraw składniki, ilość w opakowaniu, gramatura (jeśli to możliwe)

  • czy produkty są bardzo słone/ średnio słone/ mało słone, ile łyżeczek cukru do napojów, itp.

Bardzo proszę o dokładne określanie ilości – zważona masa (jeśli to możliwe), dokładne podawanie miar domowych np. 2 szklanki (250 ml) soku, 3 plasterki pełnotłustego sera, 3 średnie truskawki.

Pozwoli to na dokładne określenie wartości odżywczej i energetycznej diety

Dzień tygodnia…………………………………

 

Dzień I:

Godzina:

Produkty, potrawy, napoje

Gramatura

(w gramach lub miarach domowych)

Śniadanie

Podjadanie

2 śniadanie

Podjadanie

Obiad

Podjadanie

Podwieczorek

Podjadanie

Kolacja

Podjadanie

 

Dzień tygodnia……………………………………………

 

Dzień II:

Godzina:

Produkty, potrawy, napoje

Gramatura

(w gramach lub miarach domowych)

Śniadanie

Podjadanie

2 śniadanie

Podjadanie

Obiad

Podjadanie

Podwieczorek

Podjadanie

Kolacja

Podjadanie

 

Dzień tygodnia…………………………………………

 

Dzień III:

Godzina:

Produkty, potrawy, napoje

Gramatura

(w gramach lub miarach domowych)

Śniadanie

Podjadanie

2 śniadanie

Podjadanie

Obiad

Podjadanie

Podwieczorek

Podjadanie

Kolacja

Podjadanie

 

WYWIAD ZDROWOTNY I ANALIZA STYLU ŻYCIA

1. Jaki rodzaj pracy Pan(i) wykonuje?

2. Czy uprawia Pan(i) jakieś sporty?

3. W jaki sposób reaguje Pan(i) najczęściej na sytuacje:

  1. podjadaniem

  2. brakiem apetytu

  3. bez znaczących zmian w ilości spożywanego jedzenia

4. Jak często się Pan(i) wypróżnia?

5. Czy ma Pan(i) zaparcia? Jeśli tak to jak często?

6. Czy ma Pan(i) biegunki? Jeśli tak to jak często?

7. Proszę uzupełnić tabelkę:

 

ALERGIE POKARMOWE

(proszę wypisać)

PRZYJMOWANE LEKI

(w tym antykoncepcyjne, HTZ, suplementy diety, inne- proszę wypisać)

SCHORZENIA, CHOROBY PRZEWLEKŁE
(cukrzyca, nadciśnienie, niedoczynność/nadczynność tarczycy, inne- proszę wypisać)

PROBLEMY ZE STRONY UKŁADU POKARMOWEGO

 

8. Jeśli posiada Pan(i) aktualne wyniki krwi i moczu proszę o wpisanie lub załączenie do formularza

INFORMACJE DOTYCZĄCE DOSTAW CATERINGU

Adres dostawy:

Telefon kontaktowy:

Adres @:

  • Preferowana godzina dostawy:

  • Ilość dostaw w tygodniu (pon-pt lub z weekendami):

  • Ilość posiłków z zestawie (cały zestaw, lub np. obiad, przekąska, kolacja):

  • Okres umowy (np. 5 lub 7 próbnych dni lub umowa miesięczna ):